様式第6号(第10条第1項関係)
農業集落排水施設使用開始等届

年　　月　　日
八峰町長

住所
氏名　　　　　　　　　㊞
電話（　　－　　　　　）

　農業集落排水施設の使用を(開始、休止、廃止、再開)しますので、八峰町農業集落排水施設条例第12条の規定に基づき届出します。

使用場所		
開始年月日	開始、休止、廃止、再開　　　　　　　　　　年　　月　　日	
使用区分	1　一般家庭用　　　　2　営業用　　　　3　事業所・事務所用 
4　集会施設　　　　　5　その他	
使用人数		
使用水	1　水道水　　　2　井戸水　　　3　併用　　　4　その他	
計測装置	1　あり　　　　　　　2　なし	
検査済証番号	第　　　　　　　　　号	
備考